CC BY
994COVID-19 И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ
Абдурахимов Абдухалим Холиддин угли Хегай Любовь Николаевна Юсупова Шахноза Кадиржановна
Андижанский государственный медицинский институт Ташкентская медицинская академия
COVID-19 способен вызывать тяжелые осложнения со стороны сердца, легких, мозга, почек, сосудов и других жизненно важных систем и органов человека. Хотя COVID-19 и относится к респираторным инфекциям, врачи признают: заболевание это мультисистемное, проще говоря, оно может задеть любой орган. И сталкиваются с его последствиями все врачи — от очевидных пульмонологов до трихологов и психиатров. Многие пациенты даже после выздоровления от COVID-19 жалуются на здоровье. Жалобы самые разные — от выпадения волос до тромбоза. Таким образом, в этой статье мы обсуждаем осложнения после заражения коронавирусом.
Ключевые слова: COVID-19, сердце, легкие, мозг, почки, кровеносные сосуды, инфекция, пульмонолог, трихолог, психиатр, тромбоз.
COVID-19 VA UNING ASORATLARI
COVID-19 yurak, o'pka, miya, buyraklar, qon tomirlari va insonning boshqa hayotiy muhim sistema va organlarida jiddiy asoratlarni keltirib chiqarishi mumkin. COVID-19 nafas yo'llari infektsiyasi bo'lsa-da, shifokorlar bu ko'p tizimli kasallik ekanligini tan olishadi, boshqacha aytganda, u har qanday organga ta'sir qilishi mumkin. Va barcha shifokorlar uning oqibatlariga duch kelishadi, pulmonologlardan trixologlar va psixiatrlargacha. Ko'pgina bemorlar, hatto COVID-19 dan tuzalib ketganidan keyin ham sog'lig'idan shikoyat qiladilar. Shikoyatlar juda farq qiladi - soch to'kilishidan trombozga qadar. Shunday qilib, ushbu maqolada biz koronavirus bilan kasallangandan keyingi asoratlarni muhokama qilamiz.
Kalit so'zlar: COVID-19, yurak, o'pka, miya, buyraklar, qon tomirlar, infektsiya, pulmonolog, trixolog, psixiatr, tromboz.
COVID-19 AND ITS COMPLICATIONS
COVID-19 can cause serious complications in the heart, lungs, brain, kidneys, blood vessels, and other vital human systems and organs. Although COVID-19 is a respiratory infection, doctors recognize that it is a multi-systemic disease, in other words, it can affect any organ. And all doctors face its consequences, from pulmonologists to trichologists and psychiatrists. Many patients complain of poor health even after recovery from COVID-19. Complaints vary greatly - from hair loss to thrombosis. Thus, in this article, we discuss post-coronavirus complications.
Keywords: COVID-19, heart, lungs, brain, kidneys, blood vessels, infection, pulmonologist, trichologist, psychiatrist, thrombosis.
Введение: Первые случаи заболевания людей новой коронавирусной инфекцией, получившей наименование «^rona Virus Disease 2019» (COVID-19) появились в конце 2019 — начале 2020 г. в городе Ухань (Китай). К моменту написания данного обзора во всем мире зарегистрировано более 6 млн заболевших и более 400 тыс. умерших. За это время появилось большое количество статей с описанием
диагностики, патогенеза, клиники и терапии этого заболевания. Установлено, что коронавирус SARS-CoV-2 внедряется в организм хозяина через ангиотензин I-превращающий фермент 2 (АСЕ-2), являющийся для него рецептором, и затем проникает в клетки человека. ACE-2 экспрессируется в альвеолоцитах 2-го типа (AT2) легких, холангиоцитах печени, клетках ободочной кишки, кератиноцитах пищевода, эпителиальных клетках подвздошной и прямой кишки, эпителиальных клетках желудка и проксимальных канальцах почек [1, 2]. Кроме того, входными воротами для SARS-CoV-2 является молекула CD147, экспрессируемая на эпителиальных клетках, эндотелиальных клетках, фибробластах, эритроцитах, тромбоцитах, гиппокампе, миндалине, сердце, коже, в синовиальной суставной ткани, в моноцитах и Т-лимфоцитах [3]. Установлено, что COVID-19 протекает менее тяжело и реже заканчивается летальным исходом, чем SARS, но он более заразен, поражает чаще людей пожилого возраста, чем молодых, и больше мужчин, чем женщин [4]. В то же время, благодаря довольно широкой экспрессии молекул АСЕ-2 и CD147, COVID-19 способен поражать практически все органы и системы человека.
Сердечно-сосудистая система. COVID-19 провоцирует развитие аритмий, декомпенсацию сердечной деятельности и даже возникновение инфаркта миокарда. Людям с заболеваниями сердца следует принять меры по предупреждению заражения COVID-19, а в случае ухудшения самочувствия немедленно обратиться к врачу-кардиологу. Иммунитет. У переболевших COVID-19 отмечаются длительные сбои иммунитета. Снижение уровня лимфоцитов в крови, отвечающих за защитные функции организма, может носить как временный, так и длительный характер. Лимфопения (стойкое снижение лимфоцитов крови) - типичный симптом у пациентов с COVID-19 (даже через 4-11 недель после выздоровления). Российские специалисты заявляют, что SARS-^V-2, в отличие от вируса иммунодефицита человека, не может размножаться в лимфоцитах. Поэтому сбои в иммунитете могут носить обратимый характер.
Проблема кардиальной коморбидности при COVID-19 имеет несколько аспектов: влияние сопутствующих ССЗ на заболеваемость новой вирусной инфекцией, тяжесть ее течения и риск летальности, а также возможные побочные эффекты ряда лекарственных средств, традиционно назначаемых для лечения отдельных видов CC3. Метаанализ, охвативший 1 527 клинических наблюдений из различных китайских клиник [5], продемонстрировал, что встречаемость гипертонической болезни (ГБ) у больных COVID-19 составляет 17,1%, ССЗ - 16,4% и диабета - 9,7%, соответствуя средней частоте этих заболеваний у населения Китая. Таким образом, продемонстрировано, что наличие сопутствующих ССЗ, в том числе ГБ, не повышает риск заболеваемости COVID-19. Данные о частоте сопутствующей ГБ у больных COVID-19 имеют прямое отношение к активно обсуждаемой взаимосвязи между риском инфицирования вирусом SARS-CoV-2 и приемом блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) - ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА). Известно, что начальным этапом проникновения SARS-CoV-2 в клетки-мишени является взаимодействие пепломера (спайк-белок, S-белок) вируса с рецепторами АПФ II типа (АПФ2 ), важную роль в котором играет трансмембранная сериновая протеаза TMPRSS2, активирующая вирусный пепломер (рис.) [6]. Напомним, что структуры рецептора АПФ2 обеспечивают прежде всего образование ангиотензина II из неактивного ангиотензина I. Ряд исследователей высказали предположение, что длительный прием ингибиторов АПФ или/и БРА для лечения ГБ может сопровождаться увеличением экспрессии рецепторов АПФ2 в дыхательных путях, повышая таким образом риск заражения COVID-19 [7]. Основанием для таких опасений
являлись экспериментальные исследования, продемонстрировавшие, что ИАПФ и БРА могут повышать количество рецепторов АПФ2 в тканях и изменять их функциональную активность [8,9]. Хотя в других экспериментах эти результаты не нашли подтверждения, развернулась активная дискуссия о возможной роли повышенного на фоне действия блокаторов РААС числа рецепторов АПФ2 как фактора, способствующего инфицированию SARS-CoV-2. В частности, рассматривался вопрос о целесообразности отмены ИАПФ и БРА у больных, заболевших COVID-19. Такие предположения стали предметом обсуждения на уровне научных кардиологических сообществ США, Европы и России [10-12], которые четко сформулировали свою позицию - крайне негативное отношение к отмене ингибиторов АПФ и БРА при COVID-19. Так, российские кардиологи указали: «Мы хотели бы подчеркнуть отсутствие каких-либо доказательств о рисках приема ИАПФ и БРА при пандемии COVID-19. При этом имеются неоспоримые доказательства того, что отказ от этих препаратов существенно увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт). Российское кардиологическое общество настоятельно рекомендует, чтобы врачи и пациенты продолжали прием ИАПФ или БРА, поскольку это жизненно необходимые препараты, защищающие от серьезных ССО и продлевающие жизнь, а люди с повышенным артериальным давлением попадают в группу риска развития самых тяжелых форм COVID-19. Необоснованная отмена препаратов может привести к очень серьезным последствиям в национальном масштабе, существенно превышающим потенциальные риски, связанные с коронавирусной инфекцией». Весомые доказательства в пользу такой позиции получены в недавно проведенном испанскими клиницистами исследовании, охватившем 1 139 больных COVID-19 [13]. Показано, что в сравнении с другими гипотензивными препаратами блокаторы РААС не повышают риск госпитализаций, обусловленных COVID-19: отношение шансов (ОШ) 0,94; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 0,77-1,15. Не возрастал также риск тяжелого клинического течения, требующего перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и/или летального исхода (ОШ 1,08; 95%-ный ДИ 0,80-1,47). Заболеваемость и риски, связанные с COVID-19, не отличались при использовании ИАПФ или БРА [13]. Одновременно проведенное исследование дает отрицательный ответ на предположение о возможности профилактического эффекта БРА в отношении тяжелого повреждения легких при COVID-19, которое высказывалось отдельными авторами [14]. В основе этой гипотезы лежали данные о том, что спайк-белок вируса, взаимодействуя со структурами рецептора АПФ2 , вызывает его дисрегуляцию и нарушение функции связанных с ним ферментных систем. Результатом этого является, с одной стороны, избыточное образование вазоконстриктора ангиотензина II, а с другой - сниженное образование из ангиотензина I вазодилататора ангиотензина 1-7. Такой дисбаланс биологически активных веществ усугубляет повреждение легочной ткани за счет вазоконстрикции и повышения проницаемости сосудов малого круга [14]. Предполагалось, что длительный прием БРА, сопровождающийся увеличением общего количество рецепторов АПФ2 , в условиях инфицирования вирусом SARS-CoV-2 обеспечит сохранение большего числа рецепторов, не подвергшихся действию вирусов. Структуры, связанные с нормально функционирующими рецепторами АПФ2 , обеспечат поддержание уровня ангиотензина 1-7, а БРА предотвратят эффекты ангиотензина II, таким образом защищая легкие. Эта в достаточной степени парадоксальная концепция хотя и имела компетентных сторонников, подтверждения не нашла. Если препараты для гипотензивной терапии не влияют на заболеваемость и клиническое течение COVID-19, то ГБ сама по себе и другие сопутствующие ССЗ, несомненно, являются предикторами осложнений, требующих лечения в ОРИТ, и/или летального исхода [15]. По сравнению с больными без сопутствующих ССЗ частота
перевода в ОРИТ при наличии ГБ оставляет 28,8% (у больных без ССЗ 14,1%; ОШ 2,03; 95%-ный ДИ 1,54-2,6), а при ССЗ - 16,7% (у больных без ССЗ 6,2%; ОШ 3,30; 95%-ный ДИ 2,03-5,36). Большая частота диабета у больных ОРИТ имеет характер тенденции: 11,7 и 4,0% (ОШ 2,21; 95%-ный ДИ 0,88-5,57). Тяжесть состояния при сочетании COVID-19 и ССЗ можно, в частности, объяснить большей частотой повреждения миокарда у больных этой группы. Показано, что патологическое повышение уровня кардиоспецифического тропонина (сТп) в крови у больных COVID-19 и ГБ выявляют в 2,5 раза чаще, чем у больных без коморбидности (59,8 и 23,4%; р < 0,001), COVID-19 и диабетом - в 2 раза чаще (24,2 и 12%; р < 0,008) [16]. Не вызывает сомнений, что сопутствующие ССЗ повышают риск летальности от COVID-19. В когортном исследовании из двух клиник г. Ухань установлено, что частота ГБ у умерших от COVID-19 больных составляла 48%, а у выживших - 23% (р < 0,0051) [17]. Необходимо отметить, что умершие больные были старше (69 лет и 52 года; р < 0,0001), что с высокой степенью вероятности объясняет более выраженную у них сердечнососудистую коморбидность [17]. Возраст (ОШ 1,14; 95%-ный ДИ 1,09-1,18), ИБС (ОШ 21,4; 95%-ный ДИ 4,64-98,76), ГБ (ОШ 3,05; 95%-ный ДИ 1,57-5,92) и диабет (ОШ 2,85; 95%-ный ДИ 1,35-6,05) являются независимыми предикторами летального исхода СОУШ-19, но при многофакторном анализе только возраст сохраняет предикторную значимость (ОШ 1,10; 95%-ный ДИ 1,03-1,17) [17], очевидно, объединяя в себе риски, характерные для различных сопутствующих ССЗ. Таким образом, сопутствующие ССЗ, не влияя на риск инфицирования вирусом SARS-CoV-2, определяют более тяжелое клиническое течение COVID-19 и являются фактором риска летального исхода. Постоянный прием ИАПФ и/или БРА для лечения ГБ не влияет на риск заболеваемости, тяжесть течения и летальность при COVID-19.
И. А. Козлов и И. Н. Тюрин сделал собственные выводы в собственной статье [18]: В заключение можно констатировать, что вирус SARS-Cov-2 обладает выраженной кардиотропностью, обусловленной как механизмом инфицирования, опосредованным рецепторами АПФ2 , так и способностью повреждать миокард за счет системного воспаления, гиперцитокинемии, гиперкоагуляции и дисбаланса доставка/потребление кислорода. Эти патологические процессы особенно значимы у больных с сопутствующими ССЗ, повышающими как риск тяжелого течения COVID-19, так и летального исхода. Миокардит и СН являются не только типичными клиническими проявлениями коронавирусной инфекции, но и занимают заметное место в структуре летальности. Проблема усугубляется за счет потенциально возможной кардиотоксичности и аритмогенности ряда препаратов, назначаемых при лечении COVID-19. Все это требует максимальной кардиологической настороженности при лечении больных COVID-19, своевременного использования у них ЭхоКГ, ЭКГ, контроля биомаркеров повреждения и напряжения миокарда, а также патогенетически обоснованного назначения кардиотонических и кардиопротекторных лекарственных средств.
Наиболее частое нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы в постковидном синдроме — тахикардия, учащенное сердцебиение, которое может сопровождаться одышкой, слабостью, иногда даже обмороками. Второе по частоте — дестабилизация артериального давления. Она отмечает, что чаще всего такие пациенты имели артериальную гипертонию, но не знали об этом, а после болезни начали испытывать колебания давления. Более редкое, но не менее опасное последствие — развитие вирусного миокардита, воспаления сердечной мышцы. Чаще всего это происходит через несколько недель после выздоровления. Специфичных симптомов именно для миокардита нет, но распознать его можно — это нарастающая слабость, тахикардия, слегка повышенная температура до 37,6, появление
дискомфорта или болей в области сердца, одышка, отеки на ногах, снижение переносимости физической нагрузки и в затянутой стадии — серьезные нарушения ритма [19].
Легкие. Все вирусные пневмонии могут иметь отдаленные последствия. Прежде всего, это - легочный фиброз. Всем нам надо пристально следить за своим здоровьем, особенно тем, кто перенес вирусную пневмонию. Участки уплотнения легочной ткани со временем могут превратиться в очаги фиброза - плотную ткань, которая «не дышит». Такие структурные изменения в легких потребуют длительного восстановления. Поэтому в течение года людям, перенесшим COVID-19, рекомендуется сделать несколько контрольных КТ с измерением плотности легочной ткани. Если по итогам исследования выявляется, что участки уплотнения легочной ткани сохраняются или расширяются, необходимо действовать. В программу реабилитации таких пациентов необходимо включить не только дыхательную гимнастику, но и физиотерапию, ингаляции и комплекс аэробных упражнений. Хороший эффект дает плавание.
Согласно исследованию, проведенному группой ученых [20]: При COVID-19 у тяжелых больных возникает вирусная интерстициальная пневмония с развитием диффузного альвеолярного повреждения, нередко с выраженным альвеолярно-геморрагическим синдромом и распространенным тромбозом микроциркуляторного русла, реже — крупных сосудов легких, которое обусловливает тяжелое течение заболевания, гипоксию и дыхательную недостаточность. Неполное соответствие морфологических изменений в легких (фаз диффузного альвеолярного повреждения) длительности заболевания, вероятно, связано с неустановленной продолжительностью бессимптомного течения у многих пациентов. Течение новой коронавирусной инфекции характеризуется преимущественным поражением легких, снижением SpO2, лимфопенией с одновременным нарастанием лейкоцитоза, признаков гиперкоагуляции с риском развития тромбозов артерий и вен разных органов и, как следствие, инфарктов легких, миокарда, головного мозга у крайне тяжелых и коморбидных больных. Предполагаем, что возникновение вирусно-бактериальной пневмонии возможно преимущественно у лиц при интубации трахеи с трахеостомой и длительным проведением ИВЛ.
В легких при COVID-19 во всех наблюдениях определялось диффузное альвеолярное повреждение с разной степенью выраженности ДВС-синдрома как и при других вирусных поражениях легких (вызванных БАЯБ-пСо^ МБЯБ-Со^ гриппе А/И1Ы1) [21,22]. Однако мы установили, что в отличие от вирусной пневмонии, вызванной вирусом гриппа А/И1Ы1, где фаза диффузного альвеолярного повреждения достаточно четко коррелировала с длительностью заболевания, при новой коронавирусной инфекции нет четкой связи между продолжительностью течения болезни и выявленными морфологическими изменениями. Вероятнее всего, это можно объяснить стертым началом заболевания и наличием периода бессимптомного течения болезни у части пациентов [23]. Установлено, что в так называемом терапевтическом окне (7—10-е сутки заболевания) описанные признаки соответствуют экссудативной стадии диффузного альвеолярного повреждения, следовательно, использование терапии, направленной на улучшение функции дыхания, и коррекция гиперкоагуляции могут дать положительный эффект [24]. При прогрессировании заболевания у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, развиваются организующаяся пневмония и очаговый фиброз, что наблюдалось и при гриппе А/И1Ы1 [25]. Данные о системной гиперкоагуляции при новой коронавирусной инфекции, активно обсуждающиеся в литературе, подтверждаются в нашем исследовании наличием диапедезных кровоизлияний в
различных органах. В основном они проявляются в легких в виде очаговых кровоизлияний и инфарктов при наличии тромбов преимущественно в мелких ветвях легочных артерий и вен. При вирусной пневмонии, вызванной вирусом гриппа Л/И1Ы1, ранее мы наблюдали образование тромбов в основном в ветвях легочных вен [21]. Кроме того, отличием от гриппозной пневмонии является обнаружение преимущественно свежих кровоизлияний. Однако эти данные предварительные и требуют анализа более обширного материала. Выявленные мегакариоциты в капиллярах межальвеолярных перегородок описаны ранее при остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном различными факторами, в том числе вирусной этиологии. По данным авторов, мегакариоциты могут участвовать в тромбоцитогенезе, а также способствовать тромбообразованию в различных органах [26]. Однако делать вывод о том, что коагуляционные нарушения наблюдаются преимущественно в легких, мы считаем преждевременным, хотя легкие, несомненно, являются основным органом-мишенью при коронавирусной инфекции [27]. Обсуждается вопрос о доминирующем повреждении коронавирусом SARS-CoV-2 альвеолоцитов II типа. Так, ранее в экспериментальном исследовании продемонстрировано, что вирус SARS-CoV в основном поражает альвеолоциты II типа, а не I [28]. Эти данные, однако, требуют подтверждения для COVID-19, поскольку в раннюю фазу диффузного альвеолярного повреждения мы наблюдали десквамацию альвеолоцитов I типа. В связи с этим предполагаем, что скорее всего имеется повреждение и тех, и других клеток. Обсуждается в литературе вопрос относительно вирусного повреждения лимфоцитов, преимущественно CD4+ Т-клеток. Несмотря на то что на лимфоцитах отсутствуют рецепторы к АПФ2, есть предположение, что вирус может проникать в клетку путем слияния мембран и эндоцитоза, в результате чего часть лимфоцитов может погибать, как предполагается, путем апоптоза или пироптоза. Обнаруженные фрагменты клеток в цитоплазме макрофагов могут являться косвенным свидетельством апоптоза лимфоцитов, однако это требует дальнейшего изучения. Появление кровоизлияний и тромбов в мелких кровеносных сосудах в других органах, вероятно, связаны с виремией у тяжелых пациентов, что приводит к прямому вирусному повреждению эндотелиоцитов с развитием в последующем инфекционно-токсического шока (геморрагического шока), усугубляющего течение COVID-19 [28]. В представленных наблюдениях только у двух умерших была выявлена бактериальная пневмония, при этом в одном из них возникшая, вероятнее всего, как осложнение вирусной. В другом наблюдении имела место аспирационная пневмония, осложнившаяся впоследствии вирусной пневмонией. Бактериальные осложнения скорее всего не являются частым осложнением COVID-19, однако могут развиваться у лиц, находящихся на инвазивной вентиляции. В то же время следует помнить, что высокие титры бактериальных возбудителей не всегда свидетельствуют о развитии вирусно-бактериального поражения [29].
Как бы ни поражал ковид весь организм, а все-таки в первую очередь он — респираторная инфекция. Жалобы на кашель, на одышку, постковидный синдром остается у 10% людей через 12 недель после болезни. Одышка при этом может быть как истинная, так и ложная. Первая связана с дыхательной недостаточностью и поражением легочной ткани, а вторая — с субъективным восприятием пациента, то есть так называемый гипервентиляционный синдром. Если говорить про одышку в рамках дыхательной недостаточности, то пациентам обычно сложнее всего сделать выдох. Если мы говорим про гипервентиляционный синдром, то чаще, наоборот, трудно сделать вдох.
Центральная нервная система. К вирусу восприимчивы не только клетки эпителия (слизистой оболочки) органов дыхания, но и клетки тканей центральной
нервной системы. Побочным эффектом такого воздействия оказываются нарушения деятельности ЦНС, неврологические и психические расстройства. Особенно это касается тех пациентов, которых подключали к аппаратам ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Так называемый ПИТ-синдром (после интенсивной терапии) проявляется у таких больных определенными нарушениями. Человек становится тревожным, у него возникает посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, ухудшается память, внимание, скорость мышления, падает скорость реакций, возникают трудности с обучением, привычной работой и выполнением повседневных задач.
К неврологу люди после коронавирусной инфекции обращаются сразу с кучей жалоб: снижение памяти, снижение концентрации внимания, головные боли, боли в мышцах и суставах, ощущение онемения в конечностях, головокружение, тревога, чувство комка в горле, раздражительность, бессонница. Также существенное влияние оказывают определенные психологические факторы, связанные с пандемией: карантин, ограничения, напряженная обстановка в обществе. Это приводит как к нарушениям сна, так и к нарушениям памяти. Часто нарушения памяти являются эквивалентом тревоги и раздражительности.
Согласно исследованию, другая группа ученых высказывает мнение [30]: Практически во всех опубликованных оригинальных исследованиях случаев заболевания COVID-19 отмечается, что, помимо нарушения функции респираторной системы, у трети больных (30%-35%) выявляются признаки поражения нервной системы. При инфицировании вирусом SARS-CoV-2 у пациентов наблюдается головная боль, тошнота, рвота, головокружение, миалгии, слабость, утомляемость. Тошнота и рвота могут быть результатом нарушения как пищеварительной, так и нервной системы, если эти симптомы проявляются наряду с головной болью, высоким внутричерепным давлением. Очевидно, что SARS-CoV-2 может инфицировать нервную систему. В работе A.Paniz-Mоndolfi и соавт. на срезах головного мозга погибших от COVID-19 пациентов с помощью электронной микроскопии показано наличие вирусных частиц непосредственно в нейронах. По данным, полученным и опубликованным специалистами из Уханя, у 36,4% госпитализированных пациентов с COVID-19 наблюдаются острые цереброваскулярные расстройства, спутанность сознания, повреждения скелетных мышц, а также головокружения, головные боли, тошнота, потеря вкуса и обоняния. Так, у одного пациента наблюдались тик челюсти, подергивание уголков рта, постоянная икота в течение двух недель после начала заболевания. Также у него было выявлено напряжение мышц шеи, замедленная реакция на свет, увеличенный мышечный тонус в конечностях, двусторонние судороги в лодыжках, высокое давление в спинномозговой жидкости (СМЖ) - 330 мм Н2О. Пациенту был поставлен диагноз энцефалит. В СМЖ обнаружен вирус SARS-CoV-2. Другой случай заболевания энцефалитом был описан T.Moriguchi и соавт. : ригидность мышц шеи, потеря сознания, давление в СМЖ 320 мм Н2О. SARS-CoV-2 обнаруживался в СМЖ, но не в мазках из гортани и носа. Согласно последним публикациям, этот вирус вызывает целый спектр неврологических осложнений: вирусный энцефалит, менингоэнцефалит, ишемический и геморрагический инсульты. Наиболее часто наблюдаемые поражения нервной системы - цереброваскулярные расстройства. В целом, развитие неврологической симптоматики является плохим прогностическим маркером, говорит об утяжелении состояния больного вплоть до летального исхода. L.Wang и соавт. в систематическом обзоре, проанализировав более 40 исследований, включающих в общей сложности около 4700 пациентов с COVID-19, выявили три категории неврологических поражений при COVID-19. Первая категория -неврологические заболевания, имеющиеся наряду с COVID-19, при которых
неврологическая симптоматика выявлялась до инфицирования, что само по себе делает таких пациентов более подверженными заражению вирусом SARS-CoV-2 (нейрональная травма, цереброваскулярные расстройства). Ко второй категории относятся случаи неспецифической неврологической симптоматики, которая может проявляться и как системный ответ на инфекцию, и как ответ на нейроинвазию (головная боль, утомляемость, миалгии). Третья категория - это специфическая неврологическая симптоматика, которая возникает при инфицировании нервной системы вирусом SARS-CoV-2. К ней относятся энцефалиты, менингиты, различные судороги, миелиты. Неспецифические неврологические осложнения при COVID-19 разнообразны: головная боль, миалгии, повышенная утомляемость, слабость, тошнота, рвота, анорексия, спутанность сознания, головокружение, недомогание, одышка. Доминирующими являются слабость, одышка, анорексия, недомогание, что наблюдается почти у трети пациентов с COVID-19. Остается открытым вопрос является ли одышка неспецифическим неврологическим симптомом, или это следствие поражения респираторных путей. Рецепторы АСЕ2, которые способствуют проникновению вируса в клетку, экспрессируются и в кардиоваскулярном центре продолговатого мозга и в некоторых других зонах головного мозга. Можно предположить, что одышка вызывается непосредственно при инвазии вируса SARS-CoV-2 в респираторный центр мозга. Специфические неврологические поражения можно разделить на три группы в соответствии с их локализацией в нервной системе. К неврологической симптоматике при поражении ЦНС относятся потеря сознания, острые цереброваскулярные расстройства, нарушения проводимости кортико-спинального тракта, атаксия, судороги. При поражении ЦНС у 30%-80% больных COVID-19 наблюдаются нарушения вкуса, обоняния, зрения, невралгии. При COVID-19 наблюдаются и асептические нейровоспалительные процессы, которые могут привести к развитию синдрома Гийена-Барре, синдрома Миллера-Фишера, менингитам, миелитам, энцефалитам.
Возможные механизмы развития психиатрических осложнений при COVID-19 Известно, что в случае эпидемии, а тем более пандемии, возрастает количество случаев психических расстройств в связи с развитием стрессовых ситуаций, связанных со страхом заражения и смерти, условиями карантина и социальной изоляции. В такой ситуации стресса из нейронов гипоталамопаравентрикулярных ядер (PVN) у чувствительных к стрессу индивидуумов секретируется стрессзависимый кортикотропный гормон (CRH) и активирует гипоталамо-гипофизаро-адреналовую ось (HPA) за счет связывания CRH рецепторов передней части гипофиза, что стимулирует выделение адренокортикотропного гормона (АКТГ). Увеличение в крови АКТГ приводит к подъему концентрации глюкокортикоидов в крови, которые связываются с глюкокортикоидными рецепторами (GR), экспрессирующимися в различных органах, в том числе и в мозге. Гиперактивация эффекторных глюкокортикоидов НРА оси и глюкокортикоидных рецепторов ведет к экспрессии генов, связанных со стрессом, и вызывает различные варианты поведения. Помимо переактивации НРА оси нарушение экспрессии стрессо-зависимых генов увеличивает чувствительность к экзогенному стрессу. Экзогенный стресс может изменять эпигенетику генов SERT, BDNF, GR, FKBP5, CRHR посредством различных механизмов, таких как метилирование ДНК, модификации хроматина, деацитилирование гистонов. Такие изменения ведут к транскрипционным нарушениям экспрессии этих генов и к развитию зависимых от стресса расстройств. Можно с высокой долей уверенности предположить, что в случае пандемии COVID-19 сильный экзогенный, в том числе и психологический, стресс может привести к развитию и обострению психиатрических расстройств. Одним из вероятных механизмов возникновения заболеваний может быть активация НРА оси и
изменение эпигенетических модификаций связанных со стрессом генов. Стресс может также увеличивать подверженность инфицированию SARS-CoV-2 и отягощать состояние пациента. Мы также, безусловно, согласны с этими взглядами.
Нос. Потеря обоняния стала визитной карточкой ковида. В самом начале это пугало, потом стало поводом для шуток, а потом оказалось, что ковид проходит, а запахи не возвращаются. Не ко всем, впрочем. К некоторым. Есть категория людей, у которых обоняние возвращается быстро. Есть те, к кому обоняние возвращается, но они чувствуют не весь спектр запахов. А есть действительно длительные нарушения обоняния и вкуса. Часто появляется нарушение спектра чувствительности или некоторые говорят, что знакомый запах ощущается иначе. Есть несколько теорий, почему это происходит. Например, есть версия, что поражается периферическая часть обонятельных нервов, а кто-то говорит, что поражаются сами обонятельные луковицы. Но убедительной доказательной базы нет. Зато известно, как часто запахи покидают ковидных пациентов надолго — симптом сохраняется более трех месяцев у 20% выздоровевших. Мы сталкивались раньше с такими нарушениями — например, при хронической форме анемии такое может быть у некоторых пациентов, при дефиците некоторых витаминов, при поражении обонятельных луковиц, при поражении головного мозга.
Кровеносная система. При COVID-19 увеличивается риск возникновения нарушений свертываемости крови, что приводит к инсультам и отеку легких. У переболевших коронавирусной пневмонией впоследствии возможны тромботические осложнения. Тромбы закупоривают кровеносные сосуды, которые питают различные органы - легкие, мозг, сердце. Это повышает риск развития легочной эмболии, инсульта, инфаркта, тромбоза глубоких вен. Как долго сохранится повышенная свертываемость крови у переболевших COVID-19, пока не ясно.
Инфаркт яичка может наблюдаться у пациентов разного возраста. Взрослые пациенты с этим заболеванием составляют 7-10%, а дети - 20% в популяции больных с острой урологической патологией [31]. Это одна из урологических нозологий, входящая в группу заболеваний под названием «острая мошонка». Существует 2 вида инфаркта яичка: ишемический и геморрагический. По степени поражения органа он делится на сегментарный и тотальный. Ишемический инфаркт возникает в результате острого нарушения кровоснабжения яичка из тестикулярной артерии. Чаще всего это вызвано перекрутом семенного канатика или механической компрессией сосудов яичка. Геморрагический инфаркт, как правило, возникает в результате нарушения микроциркуляции или эмболизации артерий и артериол яичка и носит чаще всего сегментарный характер [32]. Предрасполагающими условиями для этого могут быть атеросклеротический процесс, при котором окклюзия артерии происходит из-за образовавшегося крупного холестеринового эмбола, а также микроангиопатии и часто как следствие сахарного диабета. Геморрагический инфаркт яичка также может возникать при остром гнойном орхоэпидидимите, когда нарушается кровообращение в системе тестикулярных вен [33]. Особенно тяжелый процесс возникает, если пациент страдает иммуносупрессивными заболеваниями, а также васкулитами и периартериитами. Состояния, связанные с повышением свертываемости крови также создают условия для обструкции вен с последующим некрозом тканей в любом органе, в том числе и в яичках [34-36]. Известно, что COVID-19 (SARSCOV-2) вызывает патологическое повышение свертываемости крови в организме больного и наиболее опасным осложнением его является тромбообразование в различных кровеносных сосудах органов больного, что нередко является причиной острой ишемии этих органов и даже летального исхода пациентов с COVID-19 [37-45].
По мнению других ученых [46], геморрагический инфаркт яичка у больных
COVID-19 в нашем клиническом наблюдении может рассматриваться как осложнение COVID-19 или как его клиническое проявление в органах репродуктивной системы мужчины.
Артерии. О том, что при коронавирусе применяют препараты, разжижающие кровь, чтобы избежать тромбозов, стало известно практически в самом начале пандемии. Назначают их в первую очередь тем, кто в зоне риска — пациентам, у которых уже раньше были тромбозы нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, есть генные аномалии, предрасположенность к повышенному свертыванию крови, в семье были такие проблемы. Повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с онкологией, после большой операции, обездвиженных или ограниченно подвижных. Показать состояние крови может D-димер, но его необходимо оценивать в динамике: в активной стадии и в течение некоторого времени. Если он не снижается, то кардиолог назначит антикоагулянт. Понять, нужен этот препарат или нет, может только врач, потому что он в состоянии оценить соотношение пользы и риска для конкретного пациента — все кроверазжижающие препараты опасны сильными кровотечениями, которые требуют госпитализации и даже могут приводить к смерти.
Заболевания внутренних органов. В период заболевания COVID-19 выделительная система человека за счет кислородного голодания перестает справляться со своими функциями, не происходит детоксикации (очистки) крови. На этом фоне развиваются полиорганная недостаточность и многочисленные отеки тканей внутренних органов. В данной ситуации необходимо обратить серьезное внимание на нефрологические осложнения после выздоровления. Нефрологические осложнения на фоне COVID-19 характерны не для каждого человека, а только для тех, кто имеет ослабленный иммунитет или основное заболевание, не связанное с коронавирусной инфекцией (нефриты, мочекаменная болезнь, заболевания мочеполовой системы воспалительного характера и др.).
ЖКТ. Что основная жалоба пациентов на диарейный синдром, который начинается с самого начала заболевания и бывает что продолжается два-три месяца, вплоть до пяти и шести раз в сутки. Вторая жалоба — вздутие живота, дискомфорт, чувство, как говорят пациенты, «постоянного движения в животе», газообразование. Отдельная опасность кроется в лечении. Когда присоединяется вторичная инфекция, при более тяжелом течении заболевания пациентам назначают антибиотики и на этом фоне может развиться диарея, тяжелое течение это антибиотикоассоциированный колит и крайнее его проявление — псевдомембранозный колит, когда в кишечнике появляются кровоточащие язвы. Это заболевание само по себе опасно, вплоть до смертельных исходов. Симптомы могут проявиться через пару недель, а антибиотикоассоциированная диарея может впервые дать о себе знать даже через пару месяцев.
Печень. Гастроэнтеролог говорит, что вирус сам по себе обладает повреждающим действием на клетки печени, но поверх ложится еще и многокомпонентная терапия, которая проходит через печень и оказывает на нее мощное токсическое действие. Бывают пациенты длительное время с повышенной трансаминазой в крови, которая показывает сохранение воспаления в печени. Жалоб при этом нет у пациента, но в анализах есть отклонения. Даже молодые здоровые люди сталкиваются с этой проблемой, которые раньше не имели проблем с печенью. Это хорошо подлежит коррекции гепатопротекторами, особенно если не было до этого хронических заболеваний.
Суставы. Боли в суставах тоже довольно распространенная жалоба после коронавирусной инфекции, однако ревматологи, в отличие от большинства коллег-
врачей, уверены, что прямого влияния на их сферу вирус не оказывает. Доктор медицинских наук Ольга Теплякова говорит, что на сегодняшний день не отмечено, что после коронавирусной инфекции учащается заболеваемость артритами, в том числе ревматоидным артритом или системной красной волчанкой. С учетом того, что вирус вынуждал людей находиться дома, приводил к гиподинамии, многие пациенты набирают вес, и у них ухудшается дегенеративная патология опорно-двигательного аппарата. То есть усиливаются боли в суставах, боли в спине, просто из-за малоподвижного образа жизни. Но кроме того, вирус имеет такое свойство, что он может проникать и воздействовать на структуры головного мозга. Потеря обоняния и вкуса или их изменение искажает общее восприятие пациента, приводит к депрессивным, тревожным состояниям, поэтому очень много мы видим психосоматических проявлений, которые могут сопровождаться болями в суставах. То есть это не истинные изменения в суставах, а именно боли психосоматического плана, когда пациент начинает чувствовать боль во всем теле. Это то, что типично для постковидного синдрома. Что когда была рекомендация использовать антибиотики даже при нетяжелом течении коронавирусной инфекции, врачи видели осложнения на опорно-двигательный аппарат после терапии антибиотиками: реактивные артриты, после того, как развивалась антибиотикоассоциированная диарея, аллергические реакции. Но это осложнение терапии, не эффект самого коронавируса. А.Г. Алиев, А. Риахи, А.П. Середа, Е.В. Вебер, И.И. Шубняков, Р.М. Тихилов вывод был следующим: 1. Пандемия Covid-19 привела к сокращению средней продолжительности госпитализации пациентов при первичном ЭП на 35 % (с 11,8 до 7,7 койко-дня), при ревизионном ЭП - на 38 % (с 19,9 до 12,8 койко-дня). 2. Сравнительный анализ частоты повторных обращений пациентов, прооперированных до и после введения санитарно-эпидемиологических ограничений, показал отсутствие статистически значимых различий в периодах. Оценка результатов анкетирования по опросникам Oxford hip/knee score также не выявила статистически значимой взаимосвязи между сроком выписки и функциональным состоянием прооперированного сустава. Таким образом, неблагоприятные исходы, наблюдавшиеся в раннем периоде после артропластики, не зависели от сроков выписки пациентов. 3. При опросе пациентов относительно перенесенной коронавирусной инфекции 22 % (n = 419) дали положительные ответы, однако только 4 % опрошенных (n = 75) отмечали появление симптомов во время нахождения в стационаре или в течение 14 дней после выписки.
Заключение: Таким образом, в этой статье мы обсудили изменения во время болезни COVID-19 и последующие осложнения. Мы проанализировали мнения и выводы нескольких ученых по этому поводу. На наш взгляд, данная статья может стать толчком для дальнейших углубленных исследований.
Литература:
1. Qi F., Qian S., Zhang S., Zhang Z. Single cell RNA sequencing of 13 human tissues identify cell types and receptors of human coronaviruses. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2Q2Q;526(1):135-4Q. DOI: 1Q.1Q16/j.bbrc.2Q2Q.Q3.Q44.
2. Ortega J.T., Serrano M.L., Pujol F.H., Rangel H.R. Role of changes in SARS-CoV-2 spike protein in the interaction with the human ACE2 receptor: An in silico analysis. EXCLI J. 2Q2Q;19:41Q-7. DOI: 1Q.17179/excli2Q2Q-1167.
3. Wang K., Chen W., Zhou Y-S., Lian J-Q., Zhang Z., Du P. et al. SARS-CoV-2 invades host cells via a novel route: CD147-spike protein. Bio. Rxiv. The preprint server for biology. 2Q2Q; Q3.14.988345. https://doi.org/1Q.11Q1/2Q2Q.Q3.14.988345.
4. Yu F., Du L., Ojcius D.M., Pan C., Jiang S. Measures for diagnosing and treating infections by a novelMcoronavirus responsible for a pneumonia outbreak originating in Wuhan, China. Microbes. Infect. 2020;22(2):74-9. DOI: 10.1016/j.micinf.2020.01.003.
5. Li B., Yang J., Zhao F. et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China // Clin. Res. Cardiol. - 2020. - Vol. 109, № 5. - P. 531-538. doi: 10.1007/s00392-020-01626-9.
6. Zhu H., Rhee J.W., Cheng P. et al. Cardiovascular complications in patients with COVID-19: consequences of viral toxicities and host immune response. Curr. Cardiol. Rep., 2020, vol. 22, no. 5, pp. 32, doi: 10.1007/s11886-020-01292-3.
7. Zhu H., Rhee J.W., Cheng P. et al. Cardiovascular complications in patients with COVID-19: consequences of viral toxicities and host immune response. Curr. Cardiol. Rep., 2020, vol. 22, no. 5, pp. 32, doi: 10.1007/s11886-020-01292-3.
8. Williams B., Zhang Y. Hypertension, rennin-angiotensin-aldosterone system inhibition, and COVID-19. Lancet, 2020, May 18. doi:10.1016/ s0140-6736(20)31131-4.
9. Ferrario C.M., Jessup J., Chappell M.C. et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2. Circulation, 2005, vol. 111, no. 20, pp. 2605-2610. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.510461.
10. The official website of the American College of Cardiology. https://www.acc. org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/17/08/59/hfsa-acc-aha-statement-ad dresses-concerns-re-using-raas-antagonists-in-covid-19.
11. The official website of the European Society of Cardiology. https://www.escardio. org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-ofthe-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang.
12. The official website of the Russian Cardiology Society. https://scardio. ru/news/novosti_obschestva/lechenie_iapf_ili_bra_vo_vremya_pandemii_ covid19/
13. de Abajo F. J., Rodríguez-Martín S., Lerma V. et al. Use of renninangiotensin-aldosterone system inhibitors and risk of COVID-19 requiring admission to hospital: a case-population study // Lancet. - 2020. - May 14. - Р. 1705-1714. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31030-8. PMID: 32416785.
14. Gurwitz D. Angiotensin receptor blokers as tentative SARS-CoV-2. Therapeutic Drug. Dev. Res., 2020, Mar 4; 10.1002/ddr.21656. doi: 10.1002/ddr.21656. URL: researchgate.net.
15. de Abajo F.J., Rodríguez-Martín S., Lerma V. et al. Use of rennin-angiotensinaldosterone system inhibitors and risk of COVID-19 requiring admission to hospital: a case-population study. Lancet, 2020, vol. 14, pp. 1705-1714. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31030-8. PMID: 32416785.
16. Shi S., Qin M., Shen B. et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol., 2020, vol. 25, pp. e200950. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0950.
17. Zhou F., Yu T., Du R. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, 2020, vol. 395 (10229), pp. 1054-1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
18. И. А. Козлов, И. Н. Тюрин. Сердечно-сосудистые осложнения COVID-19. doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-4-14-22.
19. Елена Гричук — заведующая кардиологическим отделением, кандидат медицинских наук. 74.ru/text/health/2021/10/08/70180778/.
20. Самсонова М.В., Михалева Л.М., Зайратьянц О.В., Варясин В.В., Быканова А.В., Мишнев О.Д., Березовский Ю.С., Тишкевич О.А., Гомзикова Е.А., Черняев А.Л., Хованская Т.Н. Патология легких при COVID-19 в Москве. Архив патологии. 2020;82(4):32-40. https://doi.org/10.17116/patol20208204132.
21. Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций. Л.: Медицина; 1977. Tsinzerling AV. Etiologiya i patologicheskaya anatomiya ostrykh respiratornykh infektsii. L.: Meditsina; 1977. (In Russ.).
22. Petrosillo N, Viceconte G, Ergonul O, Ippolito G, Petersen E. COVID-19, SARS and MERS: are they closely related? Clin Microbiol Infect. 2020. pii: S1198-743X(20)30171-3. https://doi.org/10.10167j.cmi.2020.03.026.
23. Wei Cao, Taisheng Li. COVID-19: towards understanding of pathogenesis. Cell Res. 2020;30(5):367-369. https://doi.org/10.1038/s41422-020-0327-4
24. Ling Lin, Lianfeng Lu, Wei Cao, Taisheng Li. Hypothesis for potential pathogenesis of SARS-CoV-2 infection — a review of immune changes in patients with viral pneumonia. Emerg Microbes Infect. 2020;9(1):727-732. https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1746199.
25. Черняев А.Л., Зайратьянц О.В., Полянко Н.И., Келли Е.И., Рогов К.А., Михалева Л.М., Чарторижская Н.Н., Трусов А.Е., Самсонова М.В., Чучалин А.Г. Патологическая анатомия гриппа A/H1N1. Архив патологии. 2010;72(3):3-6. Chernyaev AL, Zairat'yants OV, Polyanko NI, Kelli EI, Rogov KA, Mikhaleva LM, Chartorizhskaya NN, Trusov AE, Samsonova MV, Chuchalin AG. Patologicheskaya anatomiya grippa A/H1N1. Archve of Pathology/Arkhiv patologii. 2010;72(3):3-6. (In Russ.).
26. Кунгурова В.В., Хасанянова С.В. К вопросу о мегакариоцитозе в сосудах микроциркуляции при различных видах наступления смерти (по данным судебно-гистологических исследований). Проблемы экспертизы в медицине. 2015;5(57-58): 1517. Kungurova VV, Khasanyanova SV. K voprosu o megakariotsitoze v sosudakh mikrotsirkulyatsii pri razlichnykh vidakh nastupleniya smerti (po dannym sudebno-gistologicheskikh issledovanii). Problemy ekspertizy v meditsine. 2015;5(57-58):15-17. (In Russ.).
27. Yan Zhang, Meng Xiao, Shulan Zhang, Peng Xia, Wei Cao, Wei Jiang, Huan Chen, Xin Ding, Hua Zhao, Hongmin Zhang, Chunyao Wang, Jing Zhao., Xuefeng Sun, Ran Tian, et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020;382(17):e38. https://doi.org/10.1056/NEJMc2007575.
28. Qian Z, Travanty EA, Oko L, et al. Innate immune response of human alveolar type II cells infected with severe acute respiratory syndrome-coronavirus. Am J Respir Cell Mol Biol. 2013;48:742-748.
29. Xu Zhe, Shi Lei, Yijin Wang, Jiyuan Zhang, Lei Huang, Chao Zhang, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020;8(4): 420-422. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X.
30. COVID-19: ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПСИХОЛОГО-ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И.И. Шепелева, А.А. Чернышева, Е.М. Кирьянова, Л.И. Сальникова, О.И. Гурина.
31. Нечипоренко Н.А., Нечипоренко А.Н. Неотложные состояния в урологии. Минск. Вышэйшая школа, 2012; 400 с. [Nechiporenko N.A., Nechiporenko A.N. Emergencies in urology. Minsk. High school, 2012; 400 p. (In Russian)].
32. Болотов Ю.Н., Минаев С.В. Острые заболевания яичка у детей. Практическое руковод- ство. М.: ИНФРА-М, 2018; 107 с. [Bolotov Yu.N., Minaev S.V. Acute testicular disease in children. A practical guide. M.: INFRA-M, 2018; 107 p. (In Russian)]. https://doi.org/10.12737/2899.
33. Madaan S, Joniau S, Klockaerts K Costa M, Calleja R, Ball RY, Burgess N. Segmental testicular infarction. Conservative management is feasible and safe: part 2. Eur Urol 2008;53(3):656-8. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2007.03.062.
34. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020;382(8):727-733. https://doi.org/10.1056/ NEJMoa2001017.
35. Ge H, Wang X, Yuan X, Xiao G, Wang C, Deng T, et al. The epidemiology and clinical information about COVID-19. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020;39(6):1011-1019. https://doi.org/10.1007/s10096-020-03874-z.
36. Sifuentes-Rodriguez E, Palacios-Reyes D. COVID-19: the outbreak caused by a new coronavirus. Bol Med Hosp Infant Mex 2020;77(2):47-53. https://doi.org/10.24875/BMHIM.20000039.
37. Baloch S, Baloch MA, Zheng T, Pei X. The Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Tohoku J Exp Med 2020 Apr;250(4):271-278. https://doi.org/10.1620/tjem.250.271.
38. Steinberg E, Balakrishna A, Habboushe J, Shawl A, Lee J. Calculated Decisions: COVID-19 Calculators During Extreme Resource-Limited Situations. Emerg Med Pract 2020;22(4 Suppl):CD1- CD5.
39. Малхасян В.А., Касян Г.Р., Ходырева Л.А., Колонтарев К.Б., Говоров А.В., Васильев А.О., Пушкарь Д.Ю. Оказание стационарнои помощи пациентам урологического профиля в" условиях пандемии коронаровируснои инфекции"COVID-19. Экспериментальная и клиническая урология 2020;(1):4-11. [Malkhasyan V.A., Kasyan G.R., Khodyreva L.A., Kolontarev K.B., Govorov A.V., Vasiliev A.O., Pushkar D.Yu. providing inpatient care to urological patients in the context of the COVID-19 coronarovirus pandemic. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical urology 2020;(1):4-11. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222- 8543-2020-12-1-4-1.
40. Stensland KD, Morgan TM, Moinzadeh A, Lee CT, Briganti A, Catto J, Canes D. Considerations in the triage of urologic surgeries during the COVID-19 pandemic. Eur Urol 2020;77(6):663-666. https://doi.Org/10.1016/j.eururo.2020.03.027.
41. Un contagio su dieci tra medici e infermieri, in trincea con mascherine inadatte e pochi tampon. [Электронный ресурс]. URL: https://www.ilsole24ore.com/art/ un-contagio-dieci-%0Amedicie infermieritrinceamascherine-inadattee-pochi-tamponi-ADqwiFF.
42. EAU Robotic Urology Section (ERUS) guidelines during COVID-19 emergency. [Электронный ресурс]. URL: https://uroweb.org/eau-robotic-urology-section-erus-guide-lines-during-c... , accessed on March 29, 2020.
43. Ficarra V, Novara G, Abrate A, Bartoletti R, Crestani A, de Nunzio C, et al. Urology practice during COVID-19 pandemic. Minerva Urol Nefrol 2020; 72(3):369-375. https://doi.org/10.23736/ S03932249.20.03846-1.
44. Hollander J, Car B. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med 2020(382)1679- 168. https://doi.org/10.1056/NEJMp2003539.
45. Moazzami B, Razavi-Khorasani N, Dooghaie Moghadam A, Farokhi E, Rezaei N. COVID-19 and telemedicine: immediate action required for maintaining healthcare providers well-being. J Clin Virol 2020(126):104345. [Электронный ресурс]. URL: https://www.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd4029942. https://doi.org/10.1016Zj.jcv.2020.10434513.
46. Для цитирования: Деревянко Т.И., Придчин С.В. Геморрагический инфаркт яичка как осложнение COVID-19 (SARS-CoV-2). Экспериментальная и клиническая урология 2021;14(2):70-72; https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-2-70-72.
47. А.Г. Алиев, А. Риахи, А.П. Середа, Е.В. Вебер, И.И. Шубняков, Р.М. Тихилов. Влияние пандемии Covid-19 на госпитализацию пациентов после артропластики коленного и тазобедренного суставов. https://doi.org/10.18019/1028-4427-2021-27-5-570-577.
